Vorgeschichte bei Kontaktlinsen-Komplikationen
Allgemeine Fragen
Linsenanpassung/ Tragemodus
Antwort/ Kommentare
Arztname
Intitialien des Patienten oder ID
Geschlecht Männlich Weiblich
Geburtsdatum
Wichtige Erkrankungen keine Diabetes Immunschwäche
 Sonstiges
Seit wann tragen Sie Linsen?
Welche Art Linsen tragen Sie? harte Linsen
weiche Jahreslinsen
Austauschlinsen
Eintageslinsen
Linsen mit verlängerter Tragedauer
Orthokeratologie- Kontaktlinsen
Falls bekannt:

Linsenmarke 
Hersteller      
Stärke rechts 
Stärke links   
Wo wurden Ihre Linsen angepasst? Optiker Augenarzt
Linsen ohne Anpassung gekauft
Wann hat die letzte Kontrolle stattgefunden?
Tragen Sie die Linsen nur tagsüber? ja nein
Tragen Sie die Linsen auch nachts?
ja nein
- regelmässig :ja nein
- gelegentlich :ja nein
Fragen zur Linsenpflege
 Linsenanpassung/ Tragemodus  
Antwort/ Kommentare
Welche Produkte benutzen Sie, um Ihre Linsen zu pflegen?

Wechseln Sie die Aufbewahrungslösung täglich?
ja nein
Erneuern Sie die Linsen zum empfohlenen Termin? ja nein
Gehen Sie mit den Kontaktlinsen schwimmen? nie selten regelmässig
- wann zuletzt?
Antwort/ Kommentare
Fragen zur Krankheitsgeschichte

Wann fingen die Beschwerden an?
Schildern Sie Ihre Beschwerden:
- Unverträglichkeit der Linsen:
keine gering mittel stark

- Rötung der Augen:
keine gering mittel stark

- Eitrige Absonderungen:
keine gering mittel stark

- Augentränen:
keine gering mittel stark

- Lichtscheu:
keine gering mittel stark

- Schmerzen:
keine gering mittel stark

- Sehverschlechterung:
keine gering mittel stark
Haben Sie die Linsen trotz Beschwerden weitergetragen? ja nein
Welche Empfehlung und ggf. welches Medikament wurde Ihnen verordnet?



Abgesandte Daten gehen an das RessortKontaktlinsen des BVA